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Le véhicule, moto, scooter, cyclo, quad

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Modèle exact *

Genre, style

Cylindrée en cc *

Puissance fiscale

Date de mise en circulation

Valeur du véhicule en €

Le conducteur principal

Civilité

Prénom

Nom

Date de naissance *

Date du permis de conduire

Catégorie de permis *

Situation professionnelle *

Situation familiale *

La carte grise est à votre nom ?

Vos antécédents d'assurance moto et/ou auto

Nombre total d'années d'assurance moto *

Votre taux de bonus/malus moto *

Avez vous fait l'objet d'une interruption d'assurance depuis le 04-08-2017 ?

Avez vous fait l'objet d'une résiliation d'assurance depuis le 04-08-2017 ?

Avez vous fait l'objet d'une annulation, d'une suspension de permis ou d'une condamnation pour défaut d'assurance depuis le 04-08-2015 ?

Le souscripteur et/ou les conducteurs désignés ont-ils eu des sanctions et/ou ont été contrôlés pour alcoolémie ou stupéfiant depuis le 04-08-2015 ?

Votre bonus/malus automobile

Les sinistres moto

Avez-vous eu des sinistres moto depuis le 04-08-2017 ?

Date sinistre 1 Nature du sinistre Implication

Date sinistre 2 Nature du sinistre Implication

Date sinistre 3 Nature du sinistre Implication

Date sinistre 4 Nature du sinistre Implication

Date sinistre 5 Nature du sinistre Implication

Autres informations pour la tarification

Code postal du stationnement habituel de votre moto ? *

Type de stationnement

Usage du véhicule

Les garanties

Votre assureur actuel

Quand voulez-vous être assuré ? *

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Téléphone -2

Disponibilité téléphonique

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